28.12.2006
Hyvä hoitotasapaino suojaa syntyvää lasta
Diabetes 8/2006Marja Silde
Suurin osa tyypin 1 diabeetikoiden raskauksista sujuu hyvin. Silti on tärkeää tietää, että raskauteen liittyviin vaaroihin voi vaikuttaa omalla toiminnalla ja että raskauden suunnittelulla on merkitystä. Hoitotasapainon tulisi olla riittävän hyvä koko raskauden ajan, jotta lapsen ja äidin terveyttä vaarantavat tekijät saataisiin minimoitua.
- Yleensä raskaana olevan diabeetikon hoitotasapainossa pyritään lähelle terveen ihmisen verensokeritasapainoa, Naistenklinikan ylilääkäri Vilho Hiilesmaa kertoo.
- Tiedämme, että mitä lähempänä normaalia viitealuetta HbA1c-arvo on, sitä vähemmän diabeteksen aiheuttamia ongelmia raskauteen liittyy. Nyrkkisääntönä voi pitää, että alle 7,0 prosentin HbA1c-arvo on riittävän hyvä, Hiilesmaa tarkentaa.
Vielä ei kuitenkaan tiedetä, mille tasolle verensokeritasapainossa pitäisi päästä, jotta raskaus olisi diabeetikolle täysin riskitön. Tutkimukset ovat osoittaneet, että pienikin HbA1c-arvon nousu normaaliarvosta lisää diabeetikon raskauden vaaroja.
Ongelmalliset vaiheet raskauden alussa ja lopussa
Kotimaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että raskauden alkaessa verensokeritasapaino on epätyydyttävä 70 prosentilla diabeetikkonaisista. Karkeasti arvioiden vain noin puolet raskauksista on etukäteen suunniteltuja.
- Tästä huolimatta valta-osa eli yli 90 prosenttia diabeetikkojen raskauksista sujuu hyvin, Vilho Hiilesmaa muistuttaa.
Raskauden suunnittelu on kuitenkin tärkeää, jotta hoitotasapaino saataisiin hyvälle tasolle jo ennen raskautta. Yhä enemmän on näyttöä siitä, että hyvä hoitotasapaino raskauden alusta saakka vähentää sikiön epämuodostumavaaraa. Sikiön kehitys alkaa jo varhain kuudennella ja seitsemännellä raskausviikolla.
- Diabeetikkoäidin raskauteen liittyvä sikiön epämuodostumavaara voi olla kaksin- tai kolminkertainen terveen äidin raskauteen verrattuna. Silti epämuodostumat ovat harvinaisia, Vilho Hiilesmaa rauhoittelee.
Epämuodostumia seulotaan ultraäänellä ja muilla menetelmillä.
- Jos raskaus ei ole suunniteltu ja hoitotasapaino on huono, pyritään erityisen tarkkaan seurantaan, sillä yleensä kaikissa tapauksissa äiti haluaa jatkaa raskautta, Hiilesmaa kertoo.
Maailmalla on meneillään tutkimuksia, joissa kartoitetaan sikiön epämuodostumien kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä ja pyritään kehittämään seurantamenetelmiä, joilla voidaan tarkkailla sikiön hyvinvointia.
Jos hoitotasapaino on huono raskauden alussa, sikiö voi kasvaa loppuraskauden aikana isokokoiseksi. Isokokoisilla sikiöillä on tavallista suurempi vaara kärsiä hapenpuutteesta. Huono verensokeritasapaino lisää loppuraskauden aikana myös ns. raskausmyrkytyksen eli pre-eklampsian riskiä.
Näitä loppuvaiheen ongelmia voidaan ehkäistä aikaistamalla synnytystä, joka ajoitetaan yksilöllisesti.
- Karkeasti arvioiden noin puolelle isokokoisten vauvojen äideistä tehdään keisarileikkaus. Muutoin pyrimme siihen, että diabeetikkoäidit voisivat synnyttää lapsensa alateitse, Hiilesmaa sanoo.
Ennenaikaisesta synnytyksestä johtuen syntyvä lapsi voi olla keskonen. Lapsella voi olla myös matala verensokeri sen vuoksi, että hänen elimistönsä on tottunut kohdussa korkeaan verensokeritasoon ja hänen insuliinintuotantonsa on sen seurauksena lisääntynyt. Insuliinintuotanto on normaalia suurempaa vielä syntymän jälkeenkin, vaikka lapsi ei enää altistu äidin korkealle verensokerille.
Insuliinihoito kohdalleen jo ennen raskautta
Raskaushormonit laskevat verensokeria, mikä lisää diabeetikkoäidin taipumusta hypoglykemioihin.
- Matalan verensokerin riski pitää ottaa huomioon, sillä hypoglykemia on odottavalle äidille vaarallinen tila. Raskauden suunnittelu on tärkeää, jotta verensokerin vaihtelut saataisiin mahdollisimman hyvin tasapainotettua, Vilho Hiilesmaa korostaa.
Insuliinihoito pyritään räätälöimään raskauden suunnitteluvaiheessa kohdalleen, jotta siihen ei tarvitsisi tehdä suuria muutoksia raskausaikana. Eniten käytetään lyhyt- ja pitkävaikutteista insuliinia monipistoshoitona sekä yhä useammin pikainsuliinia ja pitkävaikutteista glargiini-insuliinia. Hiilesmaan mukaan pumppuhoito on odottavilla äideillä melko harvinainen.
Uusien insuliinivalmisteiden turvallisuus testataan myös raskausaikana.
Raskauden suunnitteluvaiheessa hyvän hoitotasapainon ylläpitäminen voi olla haasteellista, sillä raskaus ei läheskään aina ala silloin kuin toivotaan. Toisinaan lasta joudutaan yrittämään yli vuoden verran ja koko ajan hoitotasapainon tulisi olla kohdallaan. Jos diabetesta sairastava äiti ei tule vuoden sisällä raskaaksi, hänelle voidaan alkaa tehdä lapsettomuustutkimuksia.
- Etenkin, jos äidillä on munuaistauti, suunnittelemme lapsettomuuslääkäreiden kanssa yhdessä, ryhdytäänkö hedelmättömyyshoitoihin. Haluamme antaa diabeetikkonaiselle tilanteesta mahdollisimman totuudenmukaisen kuvan. Raskaaksi tulemisen vaikeuksien taustalla voi olla muitakin syitä kuin diabetes, Hiilesmaa sanoo.
Lisäsairaudet harvoin estävät raskauden
Diabetes estää raskauden vain hyvin harvoin.
- Lähinnä äidin sepelvaltimotauti tai vaikea-asteinen munuaistauti voivat estää raskauden. Tällaisissa tapauksissa hyväkään verensokeritasapaino ei parantaisi tilannetta raskauden kannalta. Vaikean munuaisten toiminnan vajauksen myötä kuukautiset usein loppuvat, eikä raskaaksitulo yleensä edes onnistu, Hiilesmaa kertoo.
Toimiva siirtomunuainen ei sen sijaan ole este raskaudelle.
Diabeteksen perustilanne on syytä kartoittaa ennen raskautta. Verensokeritasapainon lisäksi tulee selvittää erityisesti silmänpohjien tilanne ja munuaisten toiminta.
- Usein sanotaan, että silmät ovat sielun peili, mutta voidaan myös todeta, että diabeetikon silmät ovat ruumiin peili. Tämä tarkoittaa sitä, että verisuonten yleistilanne näkyy silmänpohjista. Diabeettinen angiopatia on yleissairaus, ja jos äidin silmänpohjia on hoidettu laserilla, se on merkki verisuonimuutoksista muissakin elimissä. Tämä lisää jonkin verran raskauden riskejä kuten raskausmyrkytyksen vaaraa, Hiilesmaa selittää.
Myös munuaistauti ja kohonnut verenpaine lisäävät raskausmyrkytyksen riskiä.
Suunnittelulla ja keskitetyllä hoidolla riskit pienemmiksi
Perinatologian erikoislääkäri Marja Vääräsmäki Oulun yliopistollisesta keskussairaalasta painottaa raskauden suunnittelun tärkeyttä diabeteksen sikiölle ja äidille aiheuttamien vaarojen vähentämisessä.
- Raskauden suunnittelu on tärkeää, sillä alkuraskauden huono hoitotasapaino on yhteydessä epämuodostumaesiintyvyyden lisäksi muihinkin myöhemmän vaiheen raskausongelmiin, Vääräsmäki korostaa.
Epämuodostumista tavallisimpia ovat sydämen ja virtsateiden poikkeavuudet.
Vaikka tutkimusten mukaan raskaus ei näytä pahentavan aiemmin ilmaantuneita diabeteksen lisäsairauksia, hoitamattomat silmänpohjamuutokset saattavat pahentua. Tämän on todettu liittyvän nopeaan verensokerin korjaantumiseen raskauden aikana. Tämänkin vuoksi verensokeritaso olisi tasapainotettava jo ennen raskautta.
- Raskauden suunnitteluvaiheessa lääkärin vastaanotolla voidaan myös arvioida mahdollisten aikaisempien raskauksien kulkua ja miettiä olisiko niistä opittavaa. Ensisynnyttäjillä ongelmat ovat yleisempiä: esimerkiksi raskausmyrkytyksen riski on ensi kertaa synnyttävällä muutoinkin korkeampi kuin kokeneilla synnyttäjillä, Vääräsmäki selittää.
Edellisistä raskauksista saadut kokemukset ja hoidonohjaus näkyvät uudelleensynnyttäjien parempana hoitotasapainona koko raskauden ajan.
Vääräsmäen mielestä jokaisen lääkärin, jolla on potilaana hedelmällisessä iässä oleva diabeetikkonainen, tulisi olla kiinnostunut tämän perhesuunnittelusta. Perhesuunnittelusta voi vastata asiaan perehtynyt terveyskeskus- tai yksityislääkäri tai diabeetikko voidaan lähettää sairaalan äitiyspoliklinikalle suunnittelukäynnille. Vastaavanlainen käynti voisi olla perusteltu myös silloin, kun nuori tyttö siirtyy lastenklinikan hoidosta aikuisten hoitoyksikköön. Tällöin häntä voidaan muistuttaa raskauden suunnittelun tärkeydestä ja huolehtia asianmukaisesta ehkäisystä.
Diabeetikkoäitien raskauden seurannan keskittämisessä tiettyihin sairaaloihin olisi muun muassa se etu, että hoidosta ja ongelmista saataisiin kerättyä keskitetysti tietoa ja kokemusta. Marja Vääräsmäen mukaan Suomessa ei kuitenkaan ole olemassa yksiselitteistä ohjetta diabeetikkoraskauksien keskittämisestä esimerkiksi yliopistollisiin sairaaloihin.
- Suomessa maantieteelliset syyt puoltavat usein hoidon hajauttamista, vaikka tutkimustenkin mukaan riittävän tietotaidon ylläpitämiseksi hoitokeskuksen olisi suositeltavaa seurata vähintään kymmentä diabeetikon raskautta vuosittain. Suomessa tämä suositus toteutuu vain yliopistosairaaloissa ja muutamassa keskussairaalassa.
Hoitotiimiin tulisi kuulua synnytyslääkäri, sisätautilääkäri, diabeteshoitaja ja mahdollisesti ravitsemusterapeutti. Seuranta tapahtuu pääsääntöisesti poliklinikalla, ja seurantakäyntien tiheys määräytyy yksilöllisesti. Tavallisimmin käyntejä on neljän viikon välein 28. raskausviikkoon asti ja sen jälkeen 1–2 viikon välein., 36. raskausviikon jälkeen seurantakäyntejä on tiheämmin.
